2019-07-15

ANKIETY,FORMULARZE I UPOWAŻNIENIA DO WYDRUKU DLA PACJENTÓW

Wnioski i formularze upoważnień można wydrukować

i po wypełnieniu przynieść do poradni

- skrzynka pocztowa w przedsionku wejścia głównego od strony ulicy,

lub zeskanować i przesłać na adres e-mail poradni.

Ankiety po wydrukowaniu i wypełnieniu należy przynieść do poradni.

Upoważnienie do odbioru recepty (464.03 kB)
Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta i do jego dokumentacji medycznej (586.22 kB)
Formularz - wniosek o wydanie recepty (221.65 kB)
Formularz - oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (2.30 MB)
Ankieta dla rodziców - wstępnej kwalifikacji dziecka do szczepienia (w okresie pandemii koronawirusa) (707.36 kB)
Deklaracja wyboru lekarza POZ (291.39 kB)
Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ (285.23 kB)
Deklaracja wyboru położnej POZ (284.72 kB)
Ankieta dla pacjenta (w okresie pandemii koronawirusa) (663.75 kB)
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 (2.75 MB)